การเปลี่ยนกระจกตา (พญ.ภัทรมน บรรณประดิษฐ์)

  กระจกตาเป็นส่วนใสๆ ด้านหน้าของดวงตา ผู้ป่วยที่มีโรคของกระจกตาเช่นกระจกตาบวม กระจกตาเสื่อม กระจกตาขุ่นจากโรคทางพันธุกรรม แผลเป็นกระจกตา หรือโรคกระจกตาโป่งขั้นรุนแรงจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาเพื่อแก้ไขการมองเห็นให้ดีขึ้น ในอดีตที่ผ่านมาการเปลี่ยนกระจกตาส่วนใหญ่เป็นการเปลี่ยนส่วนตรงกลางของกระจกตาทั้งชั้นความหนาทั้ง ๆ ที่พยาธิสภาพอาจเป็นแค่เพียงบางชั้นของกระจกตาเท่านั้น

กระจกตาปกติมีความหนาเฉลี่ย 520 ไมครอน มีชั้นอยู่ทั้งหมด 5 ชั้นดังนี้
1.ชั้นหนังกำพร้า (Epithelium layer) เป็นชั้นนอกสุดของกระจกตา เป็นชั้นที่เกิดจากเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ เมื่อมีการถลอกของกระจกตาจะเกิดจากการถลอกของชั้นนี้ แผลถลอกจะหายได้จากการแบ่งตัวของเซลล์มาปิดแผล
2.ชั้นเยื่อรองรับผิว (Basement membrane) เป็นชั้นบางๆอยู่ติดกับชั้นที่ 3
  3.ชั้นเนื้อเยื่อหลัก (Stroma) ซึ่งมีความหนาประมาณ 90%ของเนื้อกระจกตาทั้งหมด เวลาเกิดแผลเป็นของกระจกตา มักจะเกิดในชั้นนี้ แผลเป็นจะทำให้กระจกตาขุ่นขาว ไม่ใสเหมือนปกติ
  4.ชั้นเยื่อรองรับเซลล์ด้านใน (Descemet’s membrane) เป็นชั้นที่มีความหนา 3-10 ไมครอน ( 1000 ไมครอน = 1มิลลิเมตร) เป็นชั้นที่มีความยืดหยุ่นสูง
  5.ชั้นเซลล์ผิวด้านใน (Endothelial cell) เป็นชั้นที่อยู่ในสุดของกระจกตา ทำหน้าที่ดูดน้ำออกจากกระจกตา ทำให้กระจกตาใส ไม่บวมน้ำ เป็นชั้นที่ไม่มีการแบ่งตัว มีลักษณะเป็นรูปหกเหลี่ยม แรกเกิดมี 4,000 เซลล์ต่อตารางมิลลิเมตร จำนวนเซลล์จะลดลงตามอายุที่มากขึ้น ผู้ที่มีกระจกตาบวมน้ำเกิดจากการที่เซลล์ในชั้นนี้มีปริมาณลดลงน้อยกว่า 500 เซลล์ต่อตารางมิลลิเมตร

  โดยปกติ กระจกตาชั้นที่ 2 และ 3 จะติดกันแน่น เช่นเดียวกับกระจกตาชั้นที่ 4 และ 5 ที่ติดกันแน่น ขอเรียก กระจกตาส่วนที่ 1-3 ว่ากระจกตาส่วนหน้า และชั้นที่ 4-5 ว่ากระจกตาส่วนหลัง เพื่อให้ง่ายต่อความเข้าใจเรื่องของการผ่าตัดที่จะกล่าวต่อไป

การเปลี่ยนกระจกตาแบ่งได้ดังนี้

1.การเปลี่ยนกระจกตาทั้งชั้นความหนา (Penetrating keratoplasty =PKP) หมายถึงการปั่นเอาตรงกลางของชั้นทุกชั้นออกเป็นแผ่นกลม ๆ และเปลี่ยนเอากระจกตาใหม่เป็นแผ่นกลมๆ ไปสลับ มีไหมเย็บโดยรอบ เพื่อให้กระจกตาใหม่ติดกับกระจกตาผู้ป่วย โดยปกติจะใช้ไหมไนล่อนเล็กมากเย็บ เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาที่ทำกันมานานแล้ว ผู้ที่เหมาะสำหรับการผ่าตัดนี้ได้แก่ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระจกตาทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง การเปลี่ยนกระจกตาทั้งชั้นความหนามีผลต่อความแข็งแรงของกระจกตา กล่าวคือ แผลจากการเปลี่ยนกระจกตาดังกล่าวไม่แข็งแรงเท่าตาปกติที่ไม่เคยได้รับการเปลี่ยนกระจกตา โอกาสเกิดอุบัติเหตุกระแทกทำให้แผลแตกเกิดได้ง่าย ปัญหาการต้านกระจกตา (ร่างกายผู้รับเกิดการต่อต้านกระจกตาใหม่ ทำให้กระจกตากลับมาขุ่นอีก) ปัญหาเกี่ยวกับไหมเย็บกระจกตาขาดโผล่ ไหมหลวม ทำให้

ระคายเคือง ปัญหาตาแห้ง ปัญหาค่าความโค้งของกระจกตาเปลี่ยนไปมากทำให้เกิดค่าสายตาสั้นยาวเอียงผิดปกติมากกว่าเดิมซึ่งจะไม่สามารถคาดการณ์ก่อนผ่าตัดได้ อีกทั้งมีความเสี่ยงในขณะผ่าตัดมากกว่าวิธีที่ที่สองและสามเนื่องจากมีโอกาสเสี่ยงที่เส้นเลือดในลูกตาจะแตกทำให้สูญเสียการมองเห็นและลูกตาได้ในช่วงเวลาที่กระจกตาจะเปิดออกเป็นช่องว่างก่อนใส่กระจกตาใหม่แม้ว่าโอกาสเกิดจะน้อยมากก็ตาม อย่างไรก็ดีเป็นการผ่าตัดที่ไม่ซับซ้อนและทำมานานหลายสิบปีแล้ว

2.การเปลี่ยนกระจกตาส่วนหลังแบบใส่ด้านหลังของกระจกตาส่วนหน้าเข้าไปด้วย (Descemet’s Strippling Automated Endothelial keratoplasty = DSAEK) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระจกตาส่วนหลังโดยที่กระจกตาส่วนหน้าปกติ ได้แก่ผู้ป่วยที่มีกระจกตาบวมน้ำโดยที่ยังไม่มีแผลเป็นของกระจกตาส่วนหน้าหรือมีแผลเป็นเพียงบางๆเท่านั้น วิธีนี้จะเจาะรูเอากระจกตาส่วนหลัง (ชั้นที่ 4-5)ที่ผิดปกติของผู้ป่วยออกมาทิ้ง และเอากระจกตาบริจาคมาตัดกระจกตาส่วนหน้าได้แก่ชั้นที่ 1,2 และส่วนใหญ่ของชั้นที่ 3 ออกไป และเอาส่วนด้านล่างที่เหลือคือ ส่วนบางๆของกระจกตาส่วนที่ 3 และกระจกตาชั้นที่ 4และ5 ใส่เข้าไปในตาผู้ป่วยแทน โดยใช้อากาศเป็นตัวอัดให้กระจกตาใหม่ติดกับกระจกตาของผู้ป่วย วิธีนี้ทำให้ใช้เวลาในการผ่าตัดน้อยกว่า แผลผ่าตัดมีขนาดประมาณ 5 มิลลิเมตรซึ่งก็เล็กกว่าและแข็งแรงกว่า รวมทั้งการฟื้นตัวดีกว่าและเร็วกว่าวิธีแรก การต้านกระจกตามีน้อยกว่าวิธีแรก อีกทั้งความเสี่ยงของการผ่าตัดน้อยกว่า

3.การเปลี่ยนกระจกตาส่วนหลังเท่านั้น(Descemet’s membrane endothelial keratoplasty = DMEK) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระจกตาส่วนหลังโดยที่กระจกตาส่วนหน้าปกติ ได้แก่ผู้ป่วยที่มีกระจกตาบวมน้ำโดยที่ยังไม่มีแผลเป็นของกระจกตาส่วนหน้าหรือมีเพียงบางๆเท่านั้นเช่นเดียวกับวิธีที่ 2 วิธีนี้เป็นวิธีที่ดีกว่าสองวิธีแรก เนื่องจากสภาพตาหลังผ่าตัดจะเหมือนธรรมชาติเนื่องจากเป็นการเปลี่ยนเฉพาะชั้นส่วนหลังของกระจกตาจริงๆโดยที่ไม่มีกระจกตาชั้นที่ 3 ใส่เข้าไปด้วยเหมือนวิธีที่ 2 แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กประมาณ 3 มิลลิเมตร ซึ่งขนาดเล็กพอๆกับการผ่าตัดต้อกระจกในปัจจุบัน การประกบติดกันของกระจกตาใช้วิธีอัดอากาศเข้าในตาเช่นเดียวกับวิธีที่ 2 การฟื้นตัวจะเร็วกว่า ทำให้ผู้ป่วยกระจกตาบวมกลับมาใสเร็วกว่า มองเห็นได้ดีกว่า และโอกาสการเกิดการต้านกระจกตาน้อยกว่าวิธีที่ 1 และ 2มาก เพราะส่วนของกระจกตาที่เอาออกและใส่เข้าไปมีความบางมาก (10 ไมครอน)

4.การเปลี่ยนกระจกตาเฉพาะส่วนหน้าเท่านั้น (Deep anterior lamellar keratoplasty =DALK) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระจกตาส่วนหน้าเท่านั้น เช่นกรณีเป็นแผลเป็นของกระจกตา กระจกตาขุ่นจากการสะสมของสารบางอย่างในกระจกตาซึ่งเกิดจากโรคทางพันธุกรรม กระจกตาโป่งขั้นรุนแรง วิธีนี้จะเอากระจกตาส่วนหน้าออกทั้งสามชั้น เหลือเฉพาะกระจกตาส่วนหลังชั้นที่ 4 และ 5 และเอากระจกตาใหม่ชั้น 1-3 (ส่วนหน้า)ใส่เข้าไปแทน โดยที่จะมีไหมเย็บเช่นเดียวกับวิธีแรก แผลจะแข็งแรงกว่ามากเมื่อเทียบกับวิธีแรก ถือว่าเป็นการผ่าตัดนอกลูกตา โอกาสเกิดภาวะต้านกระจกตาน้อยกว่าวิธีแรกมาก

การดูแลหลังผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา

    ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนกระจกตาจำเป็นต้องทราบวิธีการดูแลดวงตาหลังผ่าตัด ซึ่งมีความสำคัญไม่แพ้การผ่าตัดเลย หากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดดูแลดวงตาอย่างถูกวิธี กระจกตาที่ได้รับจะคงความใสได้นานเป็นหลายสิบปี
  1.ระยะแรกหลังผ่าตัด (หลังผ่าตัดทันทีถึงหนึ่งเดือนหลังผ่าตัด) เน้นการดูแลเรื่องของความสะอาด ควรงดน้ำเข้าตา ใช้ผ้าสะอาดชุบน้ำทำความสะอาดใบหน้า ครอบฝาครอบตาก่อนนอนทุกคืน ไม่ควรสระผมเอง งดเครื่องสำอางรอบดวงตา หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายใดๆ ผู้ป่วยสามารถใช้สายตาอีกข้างได้ตามปกติ
  2. ระยะยาว มาพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการต่าง ๆ ดังกล่าวต่อไปนี้ แม้ว่าจะยังไม่ถึงวันนัดตรวจ
R : Red eye เมื่อมีอาการตาแดง
             S : Sensitive to light เมื่อมีอาการสู้แสงไม่ได้
V : Vision loss เมื่อรู้สึกว่าตามัวลง
P : Pain เมื่อมีอาการปวดเคืองตา

  อาการผิดปกติข้างต้น อาจเป็นอาการของการต้านกระจกตา ไหมหลวม ไหมขาดโผล่ การติดเชื้อของกระจกตา เหล่านี้อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นได้ ทั้งนี้หากมีอาการดังกล่าวและได้เข้ามาพบแพทย์ทันทีเพื่อตรวจวินิจฉัยและรักษา จะทำให้โอกาสที่กระจกตายังคงสภาพดีอยู่เป็นไปได้สูงมาก อนึ่ง ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดวิธีที่ 1 (เปลี่ยนทั้งชั้นกระจกตา = PKP) ควรสวมแว่นตลอดเวลาที่ตื่น เพื่อป้องกันหรือลดโอกาสเกิดอุบัติเหตุกระแทกต่อกระจกตา ซึ่งอาจทำให้แผลกระจกตาแยกได้ ไม่ว่าจะได้รับการผ่าตัดมานานเพียงใด การหยอดยาหลังผ่าตัดก็มีความสำคัญเช่นกัน ควรใช้ยาตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดไม่ควรหยุดยาเอง หากมีข้อสงสัยใดๆควรติดต่อสอบถามกับทางโรงพยาบาล

  การเปลี่ยนกระจกตาไม่จำเป็นต้องมีการตรวจว่าเนื้อเยื่อเข้ากันได้หรือไม่เหมือนการเปลี่ยนอวัยวะอื่นเช่น ตับ ไต หัวใจ ปอด อัตราความสำเร็จของการเปลี่ยนกระจกตาพบว่าสูงกว่าการเปลี่ยนอวัยวะอื่นทั้งๆ ที่ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับยากดภูมิเพื่อลดการต้านอวัยวะที่ได้รับ ทั้งนี้การผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตามีหลายวิธี ขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นและสภาพดวงตา ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์สูงสุดก็ต่อเมื่อได้รับชนิดการผ่าตัดที่เหมาะกับสภาพตากับแพทย์ผู้ชำนาญในการผ่าตัดนั้น ๆ จะเห็นได้ว่าหากมีตาบริจาคหนึ่งดวง เราสามารถทำผ่าตัดให้ผู้ป่วยสองรายได้ โดยทำให้กับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดวิธีที่ 3 (ใช้กระจกตาชั้นที่ 4-5) และ ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดวิธีที่ 4 (ใช้กระจกตาชั้นที่ 1-3) จะทำให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด

บทความโดย - พญ. ภัทรมน บรรณประดิษฐ์